Biologiske legemidler i behandling av tidlig leddgikt (revmatoid artritt).
Rapport fra Kunnskapssenteret nr 04 - 2011 - Helseøkonomisk oversikt
Biologiske legemidler i behandling av tidlig leddgikt (revmatoid artritt)
(17.02.2011) Movik E, Linnestad KK, Hagen G, Kornør H, Harboe I, Klemp M
Mellom 20 000 og 30 000 mennesker har leddgikt i Norge. Dette er en alvorlig kronisk sykdom som varig nedsetter funksjons- og arbeidsevne. Forskning har vist at man kan oppnå god effekt ved å behandle sykdommen tidlig med såkalte biologiske legemidler. Slike legemidler er imidlertid betydelig mer kostbare enn medikamentell behandling med konvensjonelle sykdomsmodifisernede legemidler, såkalte DMARDs. Kunnskapssenteret har derfor på oppdrag fra Norsk Revmatikerforbund oppsummert helseøkonomiske studier som sammenligner kostnader og effekter av disse behandlingene. Kunnskapssenteret har tidligere søkt etter studier om legemidlenes effekt og sikkerhet og publisert en separat rapport om dette (Kornør H, et al. Rapport fra Kunnskapssenterett nr. 9/2010).
Vi søkte systematisk etter helseøkonomiske evalueringer av biologisk behandling av pasienter med tidlig leddgikt (sykdomsvarighet på 3 år eller kortere) sammenlignet med DMARDS. Vi fant seks studier, som alle omfattet TNF-hemmerne adalimumab, etanercept og infliximab. Ingen studier med de øvrige biologiske legemidlene ble funnet.
Hovedfunn:
•Bruk av biologiske legemidler kan være kostnadseffektivt ved tidlig leddgikt, dog ikke som førstevalg i behandlingen.
•Dette er i overensstemmelse med gjeldende retningslinjer for behandling av leddgikt i Norge, som tilsier at minst ett DMARD skal være forsøkt før man begynner med biologiske legemidler.
•Inklusjon av indirekte kostnader kan ha stor betydning for
resultatene.
•Det er til dels betydelig variasjon i resultatene.
-------------------------------------------------------
Debattinnlegg i Dagens Medisin (27. mai 2010)
Av ERIK RØDEVAND, revmatolog og leder for Norsk Revmatologisk Forening
Og SVEIN DÅVØY, leder i Norsk Revmatikerforbund
SAMHANDLINGSREFORMENS signaler er flere leger i primærhelsetjenesten. For pasienter med revmatiske sykdommer er tidlig diagnose, rask igangsatt behandling, og, for noen, tett oppfølging, av betydning. Norsk Revmatologisk Forening og Norsk Revmatikerforbund mener disse oppgavene blir best ivaretatt i spesialisthelsetjenesten i tett og definert samarbeid med primærhelsetjenesten. Ved å sette mennesker med revmatiske sykdommers behov i sentrum, kan samhandlingsreformen bli en mulighet for helsetjenesten.
Medisinske fremskritt
Det gledelige er at det de siste tiårene har det skjedd behandlingsmessige gjennombrudd av flere alvorlige revmatiske sykdommer. Nye legemidler, kombinert med bedre og riktigere bruk av eksisterende legemidler, har ført til store forbedringer for pasientene. Dette har gitt reduksjon av behovet for sykehusopphold gjennom blant annet færre leddoperasjoner. Nye behandlingsmetoder gir mange økt arbeidsevne og større selvhjulpenhet. Investering i effektive behandlingsmetoder har gitt synlige resultater. Legemidler under fellesbetegnelsen biologiske legemidler har vært det viktigste bidraget til fremgangen. I løpet av ti år har stadig flere slike legemidler gjort det mulig å individualisere behandlingen. Mange bruker betegnelsen skreddersøm.
Nytten av tidlig diagnose
Forskning og erfaring har også lært oss at nytten er størst hos personer som ikke har hatt sykdommen for lenge. Dette har ført til økende fokus på tidlig identifisering av personer med revmatisk sykdom. Når diagnosen settes tidlig, gir det muligheter for behandling med godt resultat. Nytten er rask symptomlindring og bedret livskvalitet, og en kraftig reduksjon i hastigheten av leddødeleggelsene. Noen ganger kan prosessen stoppe helt opp. Leddproteseregisteret i Bergen har vist at behovet for leddoperasjoner hos leddgiktpasienter er betydelig redusert. Data fra leddgiktregisteret i Oslo har vist at mennesker med leddgikt har langt bedre livskvalitet nå enn for 10–15 år siden.
Smerter hele livet
Statistiske fakta viser at én av fire nordmenn har en sykdom i muskel- og skjelettsystemet (SSB). Svært mange av dem har revmatiske sykdommer eller symptomer. Disse sykdommene fører ofte til store behandlingsutgifter; legemidler, sykmelding og andre trygdekostnader. Felles for de revmatiske sykdommene er at de varer livet ut og at de er smertefulle. Revmatiske sykdommers kjernesymptomer er smerter, stivhet og etter hvert deformering av ledd med påvirkning av sener og muskler. Samlet sett kan følgene for alle de enkeltmenneskene som rammes bli nedsatt generell funksjon, og for mange tap av arbeidsevne og livsopphold med varige trygdeytelser. Norsk Revmatikerforbund og Norsk Revmatologisk Forening samarbeider for å utvikle en omforent forståelse for kapasitetsbehovet og innholdet i spesialisttjenestene til pasienter med revmatisk sykdom. I denne sammenheng er det viktig at helsevesenet legger til rette for at mennesker med mistenkt revmatisk sykdom får stilt en diagnose så tidlig som mulig. Riktig diagnose på et tidlig tidspunkt har blitt mulig, men forutsetter at symptomer og sykdomstegn oppfattes riktig av pasienter og fastleger.
Standardiserte pasientforløp
Nasjonale veiledere sikrer at de sykeste får rett til prioritert helsehjelp, og noen ukers ventetid. Dette har ført til at organisering av tilbud for rask og tidlig diagnostikk har blitt opprettet ved flere sykehus. Dette bør bli regelen også nasjonalt. En organisert kjede av definerte tiltak, ofte omtalt som standardiserte pasientforløp, bør bli regelen på tvers av forvaltningsnivåene i dagens helsevesen. Dessverre følger underkapasitet til at et slikt tilbud ikke kan gjennomføres i praksis. I dag er det 3.1 spesialister i revmatologi pr. 100.000 innbyggere i Norge, med betydelig geografisk skjevfordeling på manglende likverdighet i helsetilbudet.
Fremgang på vent
Tidligere diagnostiske metoder for leddgikt og Bechterews sykdom påviste sykdommene først når skadelige forandringer var oppstått. Nyere diagnostiske metoder som ultralyd, CT- og MR-teknikk kan påvise sykelige forandringer før varig skade har utviklet seg. For mange kan denne positive utviklingen likevel oppfattes som en fremgang «på vent». For artrose (slitasjegikt), fibromyalgi, generelle og lokaliserte muskelsmertetilstander, som er kjente og ofte brukte betegnelser, er ikke behandlingsfremskrittene like merkbare, men utgiftene for samfunnet er like tyngende. Spesielt gjelder dette indirekte kostnader til sykefravær og uførhet.
«Fit for Work»
Kartleggingen «Fit for Work», som er utarbeidet i Norge og i 24 andre land i Europa, dokumenterer det store omfanget av samfunnsmessige kostnader i mange europeiske land. Selv om effektive legemidler kan være fraværende, er fellesnevneren tidlig diagnostikk og omgående igangsettelse av behandling. Det innbefatter både god informasjon, trening, vektreduksjon, smertelindring, lærings- og mestringsbehandling samt yrkesrettet rehabilitering. Disse tilstandene er lavt prioritert og innebærer ofte at prioritert helsehjelp ikke gis. I tillegg er kapasiteten de fleste steder underdimensjonert og tiltakene fragmentert – og ikke helhetlig sammensatt i pasientforløp. Investering i behandlingskapasitet av revmatiske sykdommer kan gi grunnlag for kostnadsreduksjoner som monner. Det er behov for 30 til 50 nye spesialiststillinger i løpet av noen år.